姓  名

性 别

民  族

1寸免冠照

是否常

住南通

□是

□否

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稀 有

血 型

□是

□否

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号  码

文 化

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全血    ml

成分血   次

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愿意参加哪种活动

（可多项选择）

□定期献血    □应急献血

   □志愿服务    □组织集体献血

愿参加下列何种分队（可多项选择）

□无偿献血宣传招募分队    □稀有血型分队□成分献血宣传分队       □志愿服务分队

□网络宣传分队            □大学生分队

可参加志愿

服务时间

□可随意安排    □周六、周 

□每周星期        □临时确定

正常情况下每月可安排服务  小时